RCA в пищепроме: не ищите виноватых, ищите «узкие места» в системе. Часть 1
Когда на производстве случается инцидент — будь то металлическая стружка в печенье или вздутие кефира у покупателя — классическая реакция управляющего звена выглядит так: найти крайнего, наказать, провести внеплановый инструктаж. Знакомо? Это тупиковый путь.
Система качества, основанная на принципах ХАССП, учит нас управлять рисками, но что делать, если система пропустила брак? Здесь в игру вступает Root Cause Analysis (RCA) — анализ корневых причин.
Главный враг RCA— «Человеческий фактор». Самая частая ошибка в расследовании причин инцидента— списать всё на линейного сотрудника. «Забыл», «недосмотрел», «устал»... Стоп.
В парадигме RCA человеческая ошибка — это не причина, а симптом. Наша задача — докопаться до системного сбоя, который сделал эту ошибку возможной.
Уволив или наказав «виноватого» линейного сотрудника, вы не чините систему. Вы платите за рекрутинг, обучение новичка и с высокой вероятностью через какое-то время получаете то же самое нарушение, но уже от другого человека.
Всегда копайте глубже. Начните с простого подхода применения RCA и ответьте на три простых вопроса: 1. Почему ошибка стала возможной? (Диагностика системы); 2. Почему система не обнаружила это сразу? (Диагностика мониторинга); 3. Что в процессе подтолкнуло сотрудника к ошибке? (Диагностика процесса).
Если в ответах фигурируют «сотрудник не сделал», «специалист не проверил» — вы копнули недостаточно глубоко. Нужно дойти до слоя, где ответом будет: «инструкция допускает двоякое толкование», «датчик не откалиброван и дал ложный допуск» или «эргономика рабочего места провоцирует лишние движения».
Таким образом, вы «чините» систему и исключаете повторение инцидентов, а впоследствии предотвращаете системный сбой, который не заставит себя ждать при поверхностном подходе.
Когда вы получаете рекламацию, работайте по четкому алгоритму поиска корневых причин — это дисциплинирует.
Инструменты-помощники поиска корневых причин, которые я использую в своей практике и рекомендую добавить в анализ:
SIPOC (Поставщик – Вход – Процесс – Выход – Потребитель). Позволяет увидеть, на каком этапе цепочки создания ценности произошел сбой. Полезно, когда проблема «плавающая».
Диаграмма Исикавы. Раскладываем вероятные причины по источникам: Персонал, Оборудование, Методы, Сырье, Среда. Важно: это не мозговой штурм ради галочки, а сбор фактов по каждой ветке.
«5 Почему?»: Самый действенный на мой взгляд, но требует от всех участников честности. Не останавливайтесь на втором-третьем «почему», пока не дойдете до системного уровня управления или процедуры.
Инвестиция времени в RCA — это ваша страховка от катастрофы. Каждый раз, когда вы корректируете процедуру, а не наказываете человека, вы делаете бизнес устойчивее. Вы убираете системную дыру, через которую утекали деньги на неликвид, штрафы и репутацию.